Deklaracja o przyjęcie w poczet członków Klubu Seniora przy OM PZW.

DEKLARACJA

przyjęcia w poczet członków Klubu Seniora przy Zarządzie Okręgu Mazowieckiego PZW w Warszawie

1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………...

2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………...

3. Miejsce zamieszkania – kod pocztowy …………………………………………………………………………………………...

4. Telefon ……………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Miejsce zatrudnienia – stanowisko ………………………………………………………………………………………………..

6. Wykształcenie ……………………………………………………………………………………………………………………….

7. Czy był karany sądownie, czy przez Sąd Koleżeński PZW (podać rok i wymiar kary)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Posiadanie odznaczeń PZW (wymienić nazwę i rok nadania) …………………………………………………………………

9. Data wstąpienia do PZW ………………………………………………………………………………………………………....

10. Przynależność do koła ……………………………………………………………………………………………………………

11. Przebieg pracy społecznej w PZW i zajmowanie stanowiska :

od ___________________________ do _____________________________ funkcja __________________________

…………………………………………

(podpis wnioskodawcy)

Opinia zarządu koła:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…………………………………………

(pieczęć i podpis zarządu koła)

Rada Klubu Seniora, po przeprowadzeniu rozmowy z zainteresowanym, akceptuje przyjęcie *, odmawia przyjęcia z następujących powodów * ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(* niepotrzebne skreślić)

Deklaracje należy składać w sekretariacie biura Okregu Mazowieckiego PZW ul.Twarda 42 z zaznaczeniem dla Klubu Seniora.

Regulamin Klubu Seniora znajduje się na stronie internetowej Klubu.